Nadczynność przytarczyc: przyczyny, diagnoza i postać choroby

Choroba, w której intensywnie produkuje się hormon przytarczyc, nazywana jest nadczynnością przytarczyc. Przyczyną może być hiperplazja lub guzy tych narządów. Konsekwencją choroby jest naruszenie metabolizmu wapnia i fosforu. Są silnie wydalane z tkanki kostnej, co zwiększa ryzyko procesów osteoplastycznych i nadmiaru tych pierwiastków śladowych we krwi. Takie procesy są niebezpieczne dla rozwoju poważnych powikłań, więc choroba wymaga terminowej diagnozy i leczenia.

Co to jest nadczynność przytarczyc

Ta koncepcja odzwierciedla specjalny proces w organizmie, w którym gruczoły przytarczyc (w inny sposób - odnoschitovidnye) produkują parathormon w nadwyżkach. Choroba ma kilka postaci, ale częściej występują u kobiet w dojrzałym wieku. Gruczoły przytarczyczne znajdują się na tylnej powierzchni tarczycy. Ich typowa liczba to 2 pary, ale 15-20% ludzi na Ziemi ma kilka takich narządów od 3 do 12 sztuk.

Z niewielkimi rozmiarami przytarczyce odgrywają ważną rolę worganizm Regulują metabolizm fosforo-wapniowy. Te funkcje wykonują parathormon, który:

  • wspomaga uwalnianie wapnia z tkanki kostnej;
  • zapewnia wchłanianie tego pierwiastka w jelicie;
  • zmniejsza wydalanie wapnia z moczem.

Jeśli hormon przytarczyczny jest wytwarzany w nadmiernych ilościach, to wapń zaczyna być wymywany z kości, a jego stężenie we krwi wzrasta. W tym drugim przypadku rozwija się hiperkalcemia. W rezultacie w nadczynności przytarczyc tkanka kostna zostaje zastąpiona tkanką włóknistą. Ta patologia nazywa się układowym zwłóknieniem szkieletowym. Na podwyższonym poziomie wapnia w osoczu krwi cierpią ściany naczyń i nerek. W ciężkich przypadkach możliwa jest niewydolność nerek. Inne negatywne skutki wzrastającego stężenia wapnia:

  • nadciśnienie tętnicze - zwiększone ciśnienie;
  • zaburzenie przewodzenia tkanki nerwowej powodujące depresję, osłabienie mięśni, problemy z pamięcią;
  • Wzmocnienie sekrecji żołądka, które zagraża powstawaniu wrzodów tego narządu lub dwunastnicy.

Klasyfikacja

Istnieje kilka klasyfikacji nadczynności przytarczyc. Głównym kryterium wyboru typów tej choroby jest powód jej wystąpienia. Biorąc pod uwagę ten czynnik, patologia dzieje się:

  1. Główny. Jest to zespół zwiększonego wydzielania parathormonu, spowodowany patologią gruczołów przytarczyc. Przyczyną są tutaj hiperplazja lub nowotwór (łagodne lub złośliwe) dane narządów endokrynologicznych.
  2. Wtórny. Rozwija się na tle zdrowychprzytarczyce z powodu niskiego poziomu wapnia wywołanego chorobami innych narządów. Wtórna nadczynność przytarczyc często rozwija się z powodu ciężkich patologii nerek lub zespołu złego wchłaniania, gdy zaburzona jest absorpcja składników odżywczych w przewodzie pokarmowym.
  3. trzeciorzęd. Rozwija się z formy wtórnej w wyniku rozwoju gruczolaka nadtwardówkowych gruczołów przytarczycznych. Po raz pierwszy taką patologię zaobserwowano u pacjentów po przeszczepie nerki. W nich ta operacja nie pomogła całkowicie przywrócić poziomu parathormonu.

Inna klasyfikacja dzieli nadczynność przytarczyc na gatunki, biorąc pod uwagę ciężkość i charakter przebiegu choroby. Istnieją formy bezobjawowe i bezobjawowe. Ten ostatni występuje w 30-40% przypadków. Poziom wapnia i parathormonu w tej postaci jest nieznacznie zwiększony, a gęstość mineralna tkanki kostnej zmniejsza się w umiarkowanych ilościach. Jaskrawej symptomatologii towarzyszy wyraźny typ patologii. Jest on podzielony na kilka podgatunków:

  1. Visceral. Wpływa na narządy wewnętrzne, powoduje powstawanie kamieni koralowych w nerkach i wrzodach żołądka lub jelitach 12-pokarmowych.
  2. Kość. Towarzyszy mu zmniejszenie masy kostnej z powodu hipofosfatemii i hiperkalcemii. Prowadzi to do stopniowego rozwoju osteoporozy.
  3. Mieszany. Łączy dwie poprzednie formy, powoduje wzrost poziomu wapnia we krwi, zwiększenie wydalania fosforu w moczu.

Objawy

Chorobie towarzyszy jasny obraz kliniczny.Główne objawy przejawiają się w układzie kostnym, ale patologia dotyczy także innych narządów. Bardziej szczegółowe badanie dużej liczby objawów tej choroby można znaleźć w tabeli:

System lub narząd Znaki
Mięsień kości odkształcenia są częste bóle kości, złamania dna i artrozy, zanik mięśni i paraliż, torbiele, drętwienie, deformacje kręgosłupa z żebrami, uczucie raczkowania kilepodibna klatce piersiowej, rozluźnienie zębów.
Nerki , zaburzenia czynności nerek, zwapnienie nefronów, nawracające nerkowej (kamica nerkowa).
Maynaya , przewlekłe zapalenie trzustki, rachunek wewnątrz przewodów trzustkowych, wrzody żołądka, wrzód dwunastnicy i 12, niestrawność (nudności, wymioty, biegunka, brak apetytu).
Serce i naczynia krwionośne osadzanie zwapnień w naczyniach wieńcowych, zastawek serca, mózgu, nadciśnienie.
Psyche , drażliwość, ospałość, zaburzenia pamięci, zaburzenia depresyjne, zaburzenia koncentracji, ocena.
Excretory Częste oddawanie moczu w nocy, duża ilość oddawanego moczu, silne pragnienie.

Główny

powstałego na skutek zakłóceń przytarczyc, w którym hormon przytarczyc zaczyna być wytwarzany w nadmiernych ilościach. W około 85% przypadków przyczyną choroby jest pojedynczy niezłośliwy guz jednego z gruczołów. Rzadziej występują liczne gruczolaki, a jeszcze rzadziej nowotwór. Podstawowa formatowarzyszą mu następujące cechy:

  • przyspiesza wchłanianie wapnia w jelicie;
  • naruszone zostały procesy metaboliczne tkanki kostnej;
  • rozwija się uogólniona osteoporoza - deformacja i ścieńczenie kości;
  • powstaje osteodystrofia - przyspieszone niszczenie kości.

Początkowy etap patologii przebiega bezobjawowo, dzięki czemu choroba jest diagnozowana w późniejszych stadiach. Jedynym objawem choroby jest nieznacznie podwyższony poziom wapnia. Pacjenci mogą narzekać na następujące objawy:

  • letarg;
  • utrata apetytu;
  • skłonność do zaparć;
  • zły nastrój;
  • ból stawów i kości;
  • nudności.

W przypadku cięższego przebiegu choroby, z układu mięśniowego wynikają problemy. Ze względu na wysokie stężenie miopatii wapnia powstaje. Towarzyszy temu osłabienie i ból niektórych grup mięśni, często kończyn dolnych. W rezultacie pacjent często potyka się, upadając nawet podczas normalnego chodzenia. Trudno jest człowiekowi wstać z krzesła, iść do autobusu. Stawy zostają poluzowane, co prowadzi do ruchów "kaczych" i płaskich stóp.

Charakterystyczną cechą porażki systemu kości jest rozdarcie i rozdarcie. W zaawansowanym stadium pojawienie się szczególnie ciężkich objawów, takich jak:

  • silna utrata masy ciała;
  • wielomocz;
  • odwodnienie;
  • suchość i ziemisty kolor skóry;
  • niedokrwistość.

Wtórny

Muchy na tle choroby, która nie jest połączonaprzytarczyce. Bardziej prawdopodobne jest, że spowodują chorobę nerek. Prowokują one do przedłużonej hipokalcemii, ale poziom wapnia pozostaje normalny. Rośnie tylko produkcja parathormonów. Objawy tego stanu to:

  • nadciśnienie tętnicze;
  • zwiększone oddawanie moczu;
  • zgaga;
  • predyspozycje do depresji;
  • problemy z pamięcią;
  • ból głowy;
  • labilność emocjonalna;
  • pragnienie;
  • osłabienie mięśni.

Objawy szpiku kostnego są częstsze. Powodem jest to, że wtórna postać patologii rozwija się na tle niedoboru witaminy D, w którym wapń kości jest wypłukiwany. Wśród innych objawów często obserwuje się zwapnienia w ścianach dużych naczyń i tkanek miękkich. W przypadku postaci wtórnej uszkodzenie wzroku jest spowodowane nawracającym zapaleniem spojówek.

Tretinous

W długotrwałym leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc możliwe jest rozwinięcie jej postaci trzeciorzędowej. Różni się tym, że poziom parathormonu pozostaje podwyższony nawet po wyeliminowaniu choroby podstawowej i normalizacji ilości wapnia we krwi. Powodem są nieodwracalne działające gruczolaki przytarczyc. Trzeciorzędowa postać patologii nie ma specyficznych objawów. Obraz kliniczny jest pod wieloma względami podobny do drugiego.

Argumenty

Każdy rodzaj nadczynności przytarczyc ma określone przyczyny. Pierwotna forma rozwija się w wyniku zwiększonego wydzielania parathormonu na tle:

  • jedynego łagodnegoguz jest jednym z przytarczyc;
  • liczne gruczolaki tych narządów;
  • rak gruczołu przytarczycznego (czasami rozwija się po napromieniowaniu szyi i głowy).

Gruczolaki są częstsze u osób starszych. Są bardziej podatne na kobiety w okresie menopauzy. Przypadki rozproszonego rozrostu gruczołów przytarczycowych w młodym wieku obserwuje się znacznie rzadziej. Gruczolakowi towarzyszą inne choroby gruczołów dokrewnych. Powszechną przyczyną drugiej postaci jest obniżenie stężenia wapnia we krwi z powodu innej choroby. Prowadzi to do:

  • patologia nerek;
  • zespół złego wchłaniania;
  • przewlekła niewydolność nerek;
  • leczenie hemodializy;
  • choroba przewodu pokarmowego;
  • pierwotna marskość żółciowa;
  • brak witaminy D;
  • choroby tkanki kostnej;
  • Rakhit.

Forma trzeciorzędowa występuje rzadziej niż inne. Długotrwałe leczenie typu wtórnego prowadzi do jego rozwoju. Przeszczep nerki może również być przyczyną, po której nawet przywrócenie parametrów nerek nie normalizuje poziomu parathormonu. W rezultacie tkanka przytarczyc rozszerza się i powstaje gruczolak. Patologii tej towarzyszy stała produkcja parathormonu na wysokim poziomie.

Nadczynność przytarczyc u dzieci

W rzadkich przypadkach stwierdzono pierwotną postać tej patologii u dzieci poniżej 10 lat. Na podstawie statystyk można stwierdzić, że dziewczęta częściej chorują. Najczęstszą przyczyną tej choroby, podobnie jak u dorosłych, jestjest uważany za pojedynczego łagodnego nowotworu gruczołu przytarczycznego. Wielokrotna hiperplazja w dzieciństwie jest mniej powszechna.

Noworodki charakteryzują się dziedziczną postacią nadczynności przytarczyc. Jego przyczyną jest defekt w gruczołach przytarczyc receptorów komórkowych, które rejestrują niższy poziom wapnia. Rezultatem jest hiperplazja tych narządów endokrynnych. Dziedziczna postać patologii podzielona jest na 2 rodzaje:

  1. Łagodna heterozygota. Normalny gen równoważy działanie patologiczne.
  2. Ciężki monozygotik. Dziecko otrzymuje heterozygotyczne geny od obojga rodziców.

Przyczyny wtórnych postaci patologii u dzieci są takie same, jak te charakterystyczne dla dorosłych: niewydolność nerek, zespół złego wchłaniania. W młodszym wieku czynnikami ryzyka są krzywica i choroby typu rykoszet. Nadczynność przytarczyc u dzieci prowadzi do zaległości rozwoju umysłowego i fizycznego. Rozpoznanie i leczenie nadczynności przytarczyc mają te same zasady, które są stosowane przez dorosłych.

Komplikacje

Największym niebezpieczeństwem jest kryzys hiperkalcemii, ponieważ zagraża życiu pacjenta. Do czynników ryzyka rozwoju tej choroby należą:

  • długi odpoczynek w łóżku;
  • niekontrolowane przyjmowanie tiazydowych leków moczopędnych, preparatów witaminy D i wapnia.

Kryzys hiperkalcemii pojawia się nagle, gdy poziom wapnia we krwi wzrasta do 3,5-5 mmol /l w tempie 2,15-2,5 mmol /l. Stanowi towarzyszy ostre pogorszenie wszystkich objawów klinicznych, takich jak:

  • senność;
  • wzrost temperatury do 39-40 stopni;
  • naruszenia świadomości;
  • ostre bóle brzucha;
  • stan śpiączki.

Słabość wzrasta dramatycznie, ciało odwadnia się, aw szczególnie ciężkich przypadkach występuje miopatia przepony, mięśni międzyżebrowych i proksymalnych części ciała. Inne poważne komplikacje:

  • perforacja wrzodów trawiennych;
  • zakrzepica;
  • obrzęk płuc;
  • krwawienie.

Diagnostyka

Podstawą diagnozy jest wykrycie wysokiego poziomu parathormonu u pacjenta i identyfikacja przyczyn odchylenia. Analiza tego hormonu jest wymagana w:

  • naruszenie procesów metabolicznych w tkance kostnej;
  • częste złamania kości, niezwiązane z urazami;
  • przewlekła niewydolność nerek;
  • nawracająca kamica;
  • przewlekła biegunka;
  • przedłużone zaburzenia psychoneurologiczne;
  • zwiększenie lub zmniejszenie poziomu jonów sodu we krwi i fosforu;
  • częste nawroty wrzodów żołądka lub dwunastnicy.

W takich warunkach można podejrzewać nadczynność przytarczyc. Aby potwierdzić patologię pacjenta, należy wykonać kilka czynności diagnostycznych. Pierwszy to zbiór anamnezy. Tutaj lekarz dowiaduje się, czy pacjent ma przewlekłą niewydolność nerek, kamicę moczową, wrzód żołądka, częste złamania kości lub inne choroby i problemy, które mogą prowadzić do zwiększenia poziomu parathormonu. Kolejnym etapem jest obiektywne badanie, które jest niezbędne do zidentyfikowania charakterystycznych objawównadczynność przytarczyc:

  • osłabienie mięśni;
  • Blady lub szary odcień skóry;
  • odkształcenie kości rurowych, dużych stawów i czaszki twarzy;
  • spacer "kaczką";
  • letarg.

Kolejnym etapem diagnozy jest bezpośrednie oznaczanie poziomów parathormonu. Znakiem patologii jest zwiększona ilość tego hormonu. Aby zidentyfikować przyczyny tego odstępstwa, należy:

  • ogólna analiza krwi i moczu;
  • badania krwi na zawartość mocznika i kreatyniny oraz prędkość przesączania kłębuszkowego;
  • określenie stężenia osteokalcyny i oksyproliny;
  • analiza moczu według Zimnitsky'ego;
  • oznaczanie diurezy;
  • badania krwi i moczu na liczbie fosforu i jonów wapnia.

Po wykonaniu badań laboratoryjnych pacjentowi zaleca się stosowanie narzędzi diagnostycznych. Pomagają one określić stopień zmiany struktury i wielkości przytarczyc. Te badania obejmują:

  • ultradźwięki nerek i przytarczyc;
  • biopsja tkanki kostnej;
  • scyntygrafia przytarczyc z oktreotydem, talu-technetu;
  • rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa tych narządów endokrynnych;
  • densytometria;
  • Zdjęcie rentgenowskie dotkniętych kości;
  • gastroskopia.

Diagnostyka różnicowa jest ważna w wykrywaniu nadczynności przytarczyc. Oddziela tę patologię od innych chorób, które mają podobny obraz kliniczny:

  • chłoniaki;
  • bez cukrucukrzyca;
  • szpiczak;
  • nowotwory złośliwe;
  • białaczka;
  • hiperwitaminoza D;
  • limfogranulomatozy;
  • choroby Pageta.

Leczenie

Celem leczenia choroby jest doprowadzenie poziomu wapnia i parathormonu do normalnych wartości. Dodatkowo prowadzą terapię, która eliminuje objawy nadczynności przytarczyc i zapobiega niszczeniu tkanki kostnej i narządów wewnętrznych. W przypadku wtórnej postaci patologii pacjent musi radzić sobie z hiperfosfatemią poprzez zmianę diety. Dieta z nadczynnością przytarczyc wyklucza:

  • jaj;
  • rośliny strączkowe;
  • sardynki;
  • łososia;
  • tuńczyk;
  • czekolada;
  • orzechy;
  • kawa;
  • piwo.

Pierwotna postać jest leczona operacyjnie, podczas której usunięto gruczolaki lub gruczolaki rozrostowe. Przed wyznaczeniem takiego radykalnego leczenia wykonuje się leczenie zachowawcze, które obejmuje:

  • obfity napój;
  • dożylne podanie izotonicznego roztworu NaCl;
  • wstrzyknięcia ekstraktu z tarczycy bydła, bisfosfonianów, glukokortykoidów.

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano nowotwór złośliwy, radioterapię przeprowadza się po jego usunięciu. Dodatkowo można stosować antybiotyki przeciwnowotworowe, np. Plikamycin. Aby zwiększyć poziom wapnia we krwi po operacji, pacjenci są przepisywane preparatów witaminy D. W kryzysie hiperkalcemii, osoba potrzebuje pomocy w nagłych wypadkach. Pacjent poddawany jest reanimacjiOddział, w którym wykonuje się przymusową diurezę i hemodializę.

Leczenie lecznicze

Niektóre leki są przepisywane z uwzględnieniem rodzaju nadczynności przytarczyc. W leczeniu postaci pierwotnej jedyną metodą leczenia jest operacja usunięcia guza. Jeśli pacjent jest przeciwwskazany w interwencji chirurgicznej, to jest przepisywany:

  • stałe monitorowanie ciśnienia tętniczego;
  • badanie czynności nerek z częstotliwością 1 raz w 6-12 miesięcy;
  • Ultrasonografia nerek i densytometria kości 1 raz na 2-3 lata.

Drugorzędna postać jest leczona za pomocą metabolitów witaminy D: kalcytriolu, alfakalcidiolu, parikaltsitolu. Jeśli występuje hipokalcemia, należy dodatkowo przepisać suplementy wapnia na 1 g na dzień. W pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc wskazane są następujące leki:

  1. Bisfosfoniany. Normalizuj poziom wapnia, spowalniając proces niszczenia kości.
  2. Wapń przeciwbakteryjny. Prowadzą one do prawidłowego poziomu wapnia i parathormonu.
  3. Sewellamer. Lek ten normalizuje proces metabolizmu lipidów, który wiąże fosfor do przewodu pokarmowego.
  4. Węglan wapnia. Zmniejsza poziom fosforu we krwi.
  5. Kalcytonina. Jest to hormon hipokalcemii. Zatrzymuje wapń w kościach z osteoporozą, chorobą Pageta i zwiększa intensywność sodu, fosforu i wapnia w moczu.
  6. Preparaty estrogenowe i estrogenowo-progestynowe. Używany w okresie menopauzy u kobiet. Jest to hormonalna terapia zastępcza, która zapobiega złamaniom kości i je zmniejszamasy

Powyższe leki powinny być przepisywane wyłącznie przez lekarza, dlatego są one stosowane w ścisłych wskazaniach. Nadczynność przytarczyc może rozwinąć się z wielu przyczyn, więc leczenie w każdym przypadku będzie indywidualne. Wśród często przepisywanych leków są:

  1. Kalcytonina. Jest to hormon trawiony przez przytarczyce, tarczycy i grasicy ludzi i innych ssaków. Lek ma działanie hipokalcemiczne, dlatego jest stosowany do osteolizy, hiperfosfatemii, zapalenia kości i szpiku, osteoporozy, włóknistej dysplazji. Dawka i sposób stosowania wybiera wyłącznie lekarz. Kalcytonina jest przeciwwskazana do hipokalcemii, ciąży, laktacji. Wśród działań niepożądanych są bóle stawów, tachykardia, pływy, zapaść, alergia, obrzęk, zaburzenia smaku. Plus Calcitonin - nie wchodzi w interakcje z innymi lekami.
  2. Raloksyfen. Jest to środek estrogenowy, który hamuje resorpcję kości. Lek normalizuje równowagę wapnia w organizmie, dlatego jest stosowany w okresie pomenopauzalnym i po histerektomii. Dawka wynosi 60 mg na dobę. Nie można przyjmować raloksyfenu z chorobą zakrzepowo-zatorową, ciążą, laktacją lub uszkodzeniem wątroby. Działania niepożądane leku: zakrzepica żył głębokich i żyły siatkówki, rozszerzenie naczyń krwionośnych, obrzęk obwodowy. Plus lek - dodatkowo zmniejsza poziom złego cholesterolu.
  3. Sewellamer. Jest to lek, który wiąże fosforany do przewodu pokarmowego i zmniejsza ich stężenie w surowicy. Lek przyjmuje się 800 mg 3 razy dziennie podczas posiłków.Wskazaniami do stosowania sewellameru są hiperfosfatemia u pacjentów poddawanych hemodializie. Niedozwolony lek z hipofosfatemią, stosowany jednocześnie z fiprofloksacyną, w dzieciństwie. Działania niepożądane mogą wystąpić ze wszystkich narządów. Plus Sewellamer - nie powoduje hiperkalcemii, co obserwuje się na tle przyjmowania innych środków wytwarzających fosforany.

Leczenie chirurgiczne

Operacja jest jedyną metodą leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc, ale przed nią istnieją wskazania: bezwzględna i względna. Są one brane pod uwagę przy wyznaczaniu tak radykalnej metody leczenia starszych pacjentów. Do bezwzględnych indeksów należą:

  • zwiększenie poziomu wapnia o ponad 3 mmol /l;
  • wybór tego pierwiastka w moczu z 10 milimetrów na dzień;
  • kamienie w górnym odcinku dróg moczowych;
  • ciężkie zaburzenia czynności nerek;
  • historia hiperkalcemii;
  • wyraźna osteoporoza.

Względne wskazania do zabiegu to młodzi ludzie w wieku poniżej 50 lat, obecność ciężkich współistniejących patologii, złożoność dynamicznego badania przesiewowego i chęć pacjenta. Istotą operacji jest usunięcie guza, co zwiększa wydzielanie parathormonu. W przypadku rozrostu rozlanego wykonuje się paratyroidektomię. W tym przypadku resekcja podlega 3 węzłom i czterem. Pozostaje tylko obszar dobrze zaopatrzony w krew. W wyniku takiej operacji nawrót występuje tylko w 5% przypadków.

Prognoza

Jest to korzystne z punktu widzenia terminowej diagnostyki iudana operacja usunięcia guza. W ciągu pierwszych 2 lat przywraca się strukturę tkanki kostnej. Objawy uszkodzenia układu nerwowego i narządów wewnętrznych są szybsze - w ciągu kilku tygodni. Deformacje kostne pozostają tylko w przypadkach zwiększonych. Mogą komplikować dalsze działania w pracy. W niewydolności nerek obserwuje się niekorzystne rokowanie. Po zabiegu może dojść do jej nawrotu. Wynik leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc zależy od terapii przeciw chorobie podstawowej.

Zapobieganie

Aby zapobiec rozwojowi tej choroby, konieczne jest utrzymywanie prawidłowego poziomu witaminy D w organizmie. Ta substancja jest zawarta w maśle, oleju rybim, serze i jajach. Dodatkowo, warto przyjmować witaminę D w postaci wodnego lub olejowego roztworu, na przykład Aquadetryma. Inne środki zapobiegawcze:

  • codzienne spacery na świeżym powietrzu;
  • aktywny tryb życia;
  • naturalne odżywianie z minimalną ilością E-dodatków;
  • terminowe leczenie chorób, które mogą powodować dodatkową produkcję parathormonu.

Wideo

Informacje zawarte w artykule mają charakter informacyjny. Materiały artykułu nie wymagają niezależnego leczenia. Tylko wykwalifikowany lekarz może zdiagnozować i udzielić porady dotyczącej leczenia na podstawie indywidualnych cech konkretnego pacjenta.